高血壓病是一發(fā)病率高，致殘率高，危險性大的世界范圍的疾病，據(jù)估計我國約有一億三千萬余高血壓患者，但目前對該病的控制率不足10%，近些年國際多項(xiàng)規(guī)模臨床治療試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)一步豐富和發(fā)展了降壓治療的基本策略，也研究開發(fā)了許多新的抗血壓藥物。近十年多來，對于高血壓的防治，主要依據(jù)國際大型臨床試驗(yàn)的結(jié)論相繼推出了不同版本的防治指南，例如美國從1993年開始由“預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓聯(lián)合委員會”（JNC），已先后發(fā)布了5、6、7三次報告，JNC7為最新的指南；歐洲從2003年發(fā)布了第一個防治指南，我國從上世紀(jì)九十年代加入世界衛(wèi)生組織，也參考國際和本國情況制定了高血壓病的防治指南，2004年的版本已經(jīng)公布，其治療目標(biāo)是作大限度地降低心血管的死亡和病殘的總的危險，干預(yù)和處理危險因素把血壓控制在140/90mmHg以下。

 

    高血壓病的藥物治療

    降壓藥物品種非常多，常用的有以下幾類：

    一、利尿劑：以噻嗪類為代表（JNC7將吲達(dá)帕胺歸類為噻嗪類利尿降壓藥）；

    二、β受體阻滯劑；

    三、鈣拮抗劑；

    四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

    五、血管緊張素II拮抗劑；

    六、α受體阻滯劑。

    降壓藥物的治療原則

   （1）、采用較小的有效劑量的 可能的療效，使不良反應(yīng)最??；

   （2）、為有效防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥，且能持續(xù)24小時作用的藥物；

   （3）、為增大降壓效果而不增加不良反應(yīng)，可以采取兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，尤其對2級以上高血壓患者。

    聯(lián)合治療的方案：

 

 

    多數(shù)國際大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)的臨床治療試驗(yàn)都強(qiáng)調(diào)和肯定利尿劑是最基本的也是最重要的抗高血壓藥，這一結(jié)論在最具權(quán)威的中國、美國、歐洲治、防指南中都得到體現(xiàn)，即將噻嗪類利尿劑作為降壓的一線藥物，即使需多種藥物聯(lián)合治療時也要包括噻嗪類利尿劑，特別是近期公布的ALLHAT大規(guī)模試驗(yàn)，這也是最重要的抗高血壓治療實(shí)驗(yàn)之一，它進(jìn)一步證實(shí)利尿劑能有效預(yù)防高血壓引起的心血管并發(fā)癥，且增大聯(lián)合用藥的療效。

    吲達(dá)帕胺被JNC7歸類為噻嗪類利尿降壓藥，該藥于上世紀(jì)六十年代法國研制，商品名“鈉催離”，19  年被批準(zhǔn)進(jìn)入我國，我國于八十年代也生產(chǎn)了吲達(dá)帕胺片，2004年天津美倫醫(yī)藥集團(tuán)又自主開發(fā)研制成功吲達(dá)帕胺滴丸新劑型（滴丸較片劑有其優(yōu)越性，此處不贅述）。

 

吲達(dá)帕胺的降壓作用機(jī)制：

    1、調(diào)節(jié)血管平滑肌鈣離子內(nèi)流，削弱血管平滑肌的收縮，降低血管阻力；

    2、刺激擴(kuò)血管作用的前列腺素PGE2和PGE2的合成；

    3、減低血管對血管加壓素的超敏感性，從而抑制血管收縮；

    4、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。

    藥動力學(xué):

    生物利用度高達(dá)93%，半衰期介于14-24小時，與單劑量服用相比，重復(fù)服用增加了穩(wěn)定期血漿濃度。隨時間推移，穩(wěn)定期平臺濃度不變。因此是一種長效降壓藥，給藥4次達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度。服藥4周達(dá)最大降壓效果。

吲達(dá)帕胺作為利尿降壓藥，被推崇為治療大多數(shù)高血壓患者的一線藥物，包括有高危因素患者，如老年、反復(fù)卒中、有冠心病、心衰、II型糖尿?。粚ζ渌痪€降壓藥無效者也可做為二線藥使用，例如著名的life及AASK等研究，對所有一線治療(氯沙坦/阿替洛爾)，未達(dá)目標(biāo)血壓者都加用利尿劑，包括了吲達(dá)帕胺。但曾有一段時期，因擔(dān)心利尿劑影響血糖、血脂代謝及發(fā)生低鉀的副作用，以及新藥的不斷開發(fā)推廣，利尿劑的應(yīng)用曾迅速減少。在重要的ALLHAE（高血壓-降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作試驗(yàn)）試驗(yàn)，比較了三類包括ACEI，鈣拮抗劑及α阻滯劑治療高血壓與噻嗪類對比的結(jié)果發(fā)表后，利尿類降壓劑的抗血壓作用又重新得到重視，該實(shí)驗(yàn)隨訪4-8年，各組試驗(yàn)于2002年結(jié)束，每種藥物都可降低血壓。但利尿類降壓藥的降壓效果及藥物耐受性優(yōu)于ACE。在預(yù)防主要預(yù)后事件，如冠心病、致死性心梗方面，三者相似（α阻滯除外），預(yù)防心衰方面，噻嗪類比鈣拮抗更佳，預(yù)防腦卒中也優(yōu)于ACEI，因此ALLHAT報告建議：抗高血壓治療應(yīng)優(yōu)先選利尿劑為一線藥鎩Ｈ鏼inran等版2184例（新，其它不能控制者）吲達(dá)帕胺2.52g/日至少3個月，1個月后血壓明顯下降，2個月達(dá)最大值。然后維持此水平。10%患者加β阻，其中65.7%達(dá)正常。重度高血壓效果更好。觀察老年文化2042例2.5hg/日 2-6月，70%被控制，血壓下降漸進(jìn)而平穩(wěn)，2-4月下降2.4/1.33kp，8-10月穩(wěn)定下降2.8/2kp。

    插圖1

 

   這里要說明的是降壓藥治療達(dá)到最佳效果時間，太多需幾周的時間。例如洛丁新隨用藥時間的延長降壓幅度也更加明顯，24個月SBP下降12.6mmHg，DBP下降9.5mmHg。

    插圖2

 

    插圖3

 

    指南指出治療3個月血壓未達(dá)目標(biāo)值時，可考慮改用另一類藥物，因此降壓治療中要了解其藥代動力及藥效學(xué)，不應(yīng)頻繁換藥。

    在開始講到高血壓的治療目標(biāo)時已講到“治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管的死亡率和病殘率的總的危險，干預(yù)和處理危險因素，把血壓降到140/90Hg以下”。因此選擇和評價降壓藥的效果，降低血壓不是唯一的考慮因素。因高血壓的心血管危險因素不僅取決于血壓水平，而且取決于是否存在其他危險因素，是否有靶器官損害和合并癥，因后者相互作用會產(chǎn)生復(fù)雜的后果。例如在靶器官損害中左心室肥厚是最常見的合并癥，是預(yù)測死亡、心梗、卒中和所有死亡的獨(dú)立危險因素。選擇降壓藥物就要考慮該種藥物能否防止或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用。降壓藥中，吲達(dá)帕胺已被證實(shí)有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用。